¿Qué es la enfermedad periodontal y cómo ha evolucionado su definición?

La enfermedad periodontal, también conocida como periodontitis, se define actualmente como una enfermedad inflamatoria sistémica multifactorial, asociada con biopelículas disbióticas, factores locales, sistémicos, genéticos y medioambientales, cuya manifestación oral es la destrucción progresiva del aparato de soporte dental. Esta definición ha evolucionado de conceptos más limitados que la consideraban principalmente una enfermedad oral. Históricamente, se describía como una enfermedad inflamatoria multifactorial asociada con biopelículas, pero la nueva perspectiva enfatiza su naturaleza sistémica, reconociendo que sus implicaciones van más allá de la boca y pueden influir o ser influenciadas por la salud general del paciente.

¿Cuáles son las clasificaciones clave de las enfermedades periodontales a lo largo del tiempo y sus principales diferencias?

Las clasificaciones de las enfermedades periodontales han evolucionado a lo largo de los años, reflejando un mayor entendimiento de su patogénesis:

• Clasificación de 1989 (American Academy of Periodontology): Enfocada en la edad de inicio (periodontitis del adulto, de inicio temprano – prepuberal y juvenil -, y rápidamente progresiva), así como en la asociación con enfermedades sistémicas, ulceronecrotizantes y refractarias. Era más descriptiva que biológica.
• Clasificación de 1993 (European Federation of Periodontology): Similar a la del 89, pero simplificó la periodontitis de aparición temprana y consideró factores primarios y secundarios.
• Clasificación de 1999 (Gary Armitage): Introdujo cambios clave, agregando una sección completa de enfermedades gingivales. La periodontitis del adulto se transformó en “periodontitis crónica” y la de inicio temprano en “periodontitis agresiva”, basándose más en características clínicas y progresión que en la edad. Eliminó el concepto de “periodontitis refractaria” y clarificó las enfermedades sistémicas. También incluyó abscesos periodontales, lesiones endoperiodontales y deformidades mucogingivales.
• Clasificación de 2018 (American Academy of Periodontology y European Federation of Periodontology): Es la clasificación actual y la más completa. Establece el concepto de “salud periodontal” y diferencia claramente entre condiciones gingivales y enfermedades gingivales (inducidas por biofilm y no inducidas). Clasifica las periodontitis en necrotizantes, periodontitis propiamente dicha (basada en estadios y grados de severidad y complejidad de manejo) y manifestaciones de enfermedades sistémicas. Incluye abscesos y lesiones endoperiodontales, deformidades mucogingivales y condiciones, y añade una sección sobre enfermedades periimplantares. Esta clasificación es más orientada a la terapéutica.

¿Por qué es fundamental realizar una historia clínica completa para el diagnóstico periodontal?

Realizar una historia clínica completa es crucial porque la enfermedad periodontal es una condición sistémica con manifestaciones orales. Aunque un paciente se considere sano, la periodontitis severa puede indicar una condición sistémica subyacente no diagnosticada o subclínica. La historia clínica detallada, que va más allá de un cuestionario de salud básico, debe incluir la anamnesis (preguntas sobre antecedentes médicos y estilo de vida), una exploración física (talla, peso, IMC, presión, pulso) y, si es necesario, la indicación de estudios de laboratorio como la hemoglobina glucosilada o la proteína C reactiva. Esto permite identificar factores de riesgo sistémicos, genéticos y ambientales que influyen directamente en el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, incluso cuando los factores locales de biofilm son mínimos.

¿Cuáles son los elementos diagnósticos clave utilizados en periodoncia?

Los elementos diagnósticos esenciales para una valoración periodontal completa incluyen:

• Periodontograma: Un registro detallado que mapea la profundidad de sondaje, el sangrado al sondaje, el exudado, la movilidad dental, la presencia de biofilm y cálculo, y la anchura de encía queratinizada. Proporciona información cuantitativa sobre el estadio y el grado de avance de la enfermedad. Es importante eliminar el cálculo supragingival previo al registro inicial para permitir la visualización de las estructuras anatómicas y obtener datos fidedignos.
• Sondas Periodontales: Herramientas estandarizadas para medir la profundidad de sondaje (ej. sonda Williams, Carolina del Norte). La fuerza de sondaje debe ser entre 20 y 25 gramos.
• Sonda de Neighbors: Específica para evaluar las lesiones de furca en molares, clasificándolas en grados (1, 2 o 3) según la penetración.
• Reveladores de Biofilm: Sustancias que tiñen el biofilm para evaluar su presencia, cantidad y madurez (ej. biofilm de menos de 24 horas, de más de 48 horas, o acidogénico). Ayudan a visualizar zonas no limpiadas y motivar al paciente.
• Registro Fotográfico: Esencial para el monitoreo visual de los cambios a lo largo del tratamiento y para una evaluación cualitativa de la higiene y las condiciones mucogingivales.
• Evaluación del Fenotipo Gingival: Determina el grosor de la encía (grueso o delgado) y la banda de tejido queratinizado, lo cual influye en la respuesta a la inflamación y la susceptibilidad a recesiones. Se puede hacer visualmente o con sondas especiales.
• Radiografías: Principalmente periapicales paralelizadas para evaluar la pérdida ósea (mínima, moderada, avanzada) y el soporte óseo restante. Las tomografías se reservan para etapas avanzadas del diagnóstico, especialmente para la planificación quirúrgica, ya que ofrecen una vista 3D de los defectos.

¿Qué indica el sangrado al sondaje y por qué es tan importante en el diagnóstico y pronóstico?

El sangrado al sondaje no es solo un signo de inflamación gingival, sino un indicador crucial de actividad destructiva de la enfermedad periodontal. Su presencia sugiere que hay colagenólisis activa, es decir, que el colágeno de los tejidos de soporte se está destruyendo en ese momento. Esto diferencia una bolsa periodontal de, por ejemplo, 5 mm inactiva de una bolsa de 5 mm con sangrado, donde la destrucción está activa y, si no se trata, la pérdida de inserción clínica aumentará. Por lo tanto, el sangrado al sondaje es un factor clave para determinar el pronóstico y la necesidad de intervención. En pacientes periodontales tratados, la ausencia de sangrado en bolsas residuales (hasta 5 mm) es compatible con un estado de salud o remisión, indicando estabilidad.

¿Cómo se establece el pronóstico periodontal y qué factores lo influyen?

El pronóstico periodontal es la predicción del curso, duración y resultado de la enfermedad, basándose en el conocimiento de su patogénesis y la presencia de factores de riesgo. Es crucial proporcionarlo al paciente. Los factores pronósticos se dividen en dos categorías:

• Relacionados con el paciente:Tabaquismo: El factor ambiental más determinante.
• Bruxismo/Fuerzas oclusales traumáticas.
• Número de dientes iniciales: La pérdida del primer diente aumenta el riesgo de perder los demás.
• Edad del paciente: La enfermedad periodontal a edad más temprana tiene peor pronóstico.
• Enfermedades sistémicas: Especialmente aquellas que limitan la función inmune o la cicatrización.
• Adherencia al mantenimiento: La cooperación del paciente con el programa de mantenimiento periodontal.
• Motivación y nivel educativo: La capacidad del paciente para comprender y seguir las indicaciones.
• Recursos financieros y expectativas estéticas.
• Relacionados con el diente:Tipo de diente: Los molares superiores suelen tener peor pronóstico debido a su anatomía y furcas.
• Lesiones de furca: Grado 1 y 2 son regenerables, grado 3 no.
• Profundidad de sondaje inicial: Indica el grado de pérdida ósea.
• Movilidad dental: Movilidades de grado 2 o 3 empeoran significativamente el pronóstico.
• Proporción corona-raíz: Desequilibrios afectan la estabilidad.
• Defectos periodontales: Verticales vs. horizontales, la anatomía ósea.
• Condiciones restaurativas: Restauraciones mal adaptadas, caries, tratamientos de conductos defectuosos.

El pronóstico se clasifica típicamente en excelente, aceptable, pobre, cuestionable o sin esperanza (extracción). Sin embargo, incluso un pronóstico desfavorable puede mejorar significativamente con un tratamiento integral y el control de los factores modificables por parte del paciente.

¿Cuál es la importancia del fenotipo gingival en la salud periodontal y cómo se determina?

El fenotipo gingival es crucial porque el grosor del tejido y la banda de encía queratinizada afectan la respuesta de la encía a la inflamación y su susceptibilidad a recesiones. Los tejidos gingivales delgados son más propensos a las recesiones, mientras que los gruesos tienden más a la inflamación.

• Determinación Visual: Aunque se puede intentar una clasificación visual (delgado, festoneado, plano), no es completamente fidedigna (50% de acierto).
• Sondeo: La translucidez de la sonda periodontal a través del tejido gingival puede indicar un fenotipo delgado (menos de 1 mm) o grueso (más de 1 mm). La medida directa con una sonda especializada es el método más preciso.
• Medición de la banda de tejido queratinizado: Una banda de al menos 2 mm se asocia con mayor salud gingival y menor tendencia a la inflamación.

El fenotipo periodontal combina el fenotipo gingival y el morfotipo óseo. Entender el fenotipo ayuda a predecir la respuesta del tejido y planificar tratamientos como los injertos de tejido conectivo para modificar un fenotipo delgado y mejorar el pronóstico a largo plazo.

¿Qué se debe comunicar al paciente sobre su diagnóstico y pronóstico periodontal?

Es una obligación ética y legal informar exhaustivamente al paciente sobre su condición. Esto incluye:

• Diagnóstico: Explicar la enfermedad periodontal, sus causas y los factores de riesgo específicos que presenta el paciente (locales, sistémicos, genéticos, ambientales).
• Pronóstico:Sin tratamiento: Describir las consecuencias de no realizar el tratamiento, incluyendo la progresión de la enfermedad y la posible pérdida de dientes en un determinado plazo (ej. “perderá sus dientes en X años”).
• Con tratamiento: Presentar los beneficios esperados del tratamiento, cómo mejorará la salud bucal y sistémica, y el tiempo estimado de conservación de los dientes con la terapia (“con el tratamiento adecuado y su colaboración, sus dientes podrían durar X años más”).
• Opciones de tratamiento: Discutir las diferentes alternativas terapéuticas disponibles, sus implicaciones y los resultados esperables.

La comunicación clara y honesta es fundamental para motivar al paciente, fomentar su adhesión al plan de tratamiento y establecer una relación a largo plazo, buscando la conservación de sus dientes de forma indefinida.