Documento de Presentación Detallado: Clasificación, Diagnóstico y Pronóstico Periodontal

Este documento resume los puntos clave de las grabaciones sobre clasificación, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad periodontal, enfatizando la evolución del entendimiento de esta afección como una enfermedad sistémica con manifestaciones orales.

1. La Enfermedad Periodontal: Una Perspectiva Sistémica

El punto de partida de la discusión es una redefinición de la enfermedad periodontal, alejándose de la visión tradicional de una afección meramente oral.

• Definición Clásica vs. Nueva Propuesta: La definición clásica era “una enfermedad inflamatoria multifactorial asociada con biopelículas disbióticas caracterizada por la destrucción progresiva del aparato de soporte”. Sin embargo, se propone una nueva definición más abarcadora: “una enfermedad inflamatoria sistémica multifactorial asociada con biopelículas disbióticas, pero también está asociada con factores locales, sistémicos, genéticos y medioambientales, cuya manifestación oral es la destrucción progresiva del aparato de soporte dental.” Esta nueva perspectiva considera la periodontitis más como “manifestación de una enfermedad con más características sistémicas y una enfermedad inflamatoria sistémica.”
• Complejidad y Fisiopatología: Tanto la formación como la destrucción del periodonto son procesos complejos, mediados por múltiples variables. La enfermedad periodontal tiene “más características de una enfermedad sistémica con manifestaciones orales que de una enfermedad oral con con manifestaciones sistémicas”. Esto implica una vía bidireccional de inflamación sistémica.
• Impacto Global y Económico: Es la enfermedad crónica no transmisible más común en humanos. Aproximadamente el 11.2% al 7.4% de la población mundial padece periodontitis severa, y cerca del 50% tiene algún grado de periodontitis. El costo económico directo de su tratamiento es de aproximadamente 54,000 millones de dólares, con otros 25,000 millones en costos indirectos, destacando la importante carga económica.

2. Evolución de las Clasificaciones de la Enfermedad Periodontal

Las clasificaciones sirven como marco para entender y abordar la enfermedad, evolucionando con el conocimiento.

• Clasificaciones Históricas:
• 1989 (American Academy of Periodontology): Primera clasificación reconocida mundialmente. Categorizaba la periodontitis según las etapas de la vida (del adulto, de inicio temprano – prepuberal, juvenil – y rápidamente progresiva), así como asociada a enfermedades sistémicas y refractaria. Enfatizaba la presentación clínica.
• 1993 (European Federation of Periodontology): Similar a la del 89, clasificaba en periodontitis del adulto, de aparición temprana (sin subdivisión) y necrotizante. Introducía factores secundarios como distribución, relación con enfermedades sistémicas, ritmo de progresión, respuesta al tratamiento y grupo étnico.
• 1999 (Gary Armitage): Representa un cambio clave hacia “un concepto más biológico” de la enfermedad.
• Cambios Clave:Agrega una sección completa de enfermedades gingivales (inducidas por placa y no inducidas por placa).
• La periodontitis del adulto se convierte en periodontitis crónica, enfocándose en las características clínicas y grado de progresión lenta.
• La periodontitis de inicio temprano se redefine como periodontitis agresiva, caracterizada por una progresión rápida, no exclusiva de pacientes jóvenes.
• Se elimina el concepto de periodontitis refractaria (considerado más una incapacidad del clínico).
• Clarificación de la asociación con enfermedades sistémicas: “asociada a cierta enfermedad sistémica o modificada por la misma”.
• La periodontitis ulceronecrotizante se renombra a enfermedad periodontal necrotizante.
• Se incluyen abscesos periodontales y lesiones endoperiodontales.
• Se añade la categoría de deformidades y condiciones adquiridas o desarrolladas, que incluyen factores relacionados con el diente (perlas del esmalte, surcos palatinos), deformidades gingivales, mucogingivales en rebordes, y el trauma oclusal (primario o secundario) como factor causal o modificador.
• 2018 (Consenso AAP y EFP): La clasificación actual, que unifica las perspectivas americana y europea, y añade la clasificación de enfermedades periimplantares.
• Innovaciones:Establece por primera vez la salud periodontal y la salud gingival como conceptos definidos (periodonto intacto o reducido, pero sano).
• Clasifica enfermedades gingivales (inducidas por biofilm y no inducidas por biofilm) y periodontales.
• Reafirma enfermedades necrotizantes (gingivitis, periodontitis, estomatitis necrotizante).
• Define la periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas (donde la sistémica es la causa principal).
• Periodontitis (general): Se basa en la severidad y complejidad del manejo (estadío) y la tasa de progresión (grado), además de la extensión y distribución (localizada o generalizada).
• Estadío (Staging): Mide la severidad y complejidad (Estadio 1 a 4). Es una clasificación más terapéutica.
• Grado (Grading): Proporciona información biológica y patológica de la enfermedad, indicando la tasa de progresión (Grado A -lento-, B -moderado-, C -rápido-).
• Deformidades Mucogingivales: Un apartado crucial para condiciones como recesiones gingivales, frenillos aberrantes, vestíbulos cortos, falta de tejido queratinizado, y fuerzas oclusales traumáticas.
• Enfermedades Periimplantares: Nuevo apartado que incluye salud periimplantar, mucositis periimplantaria (inflamación sin pérdida de soporte), periimplantitis (inflamación con pérdida de soporte) y deficiencias de tejidos blandos y duros alrededor de implantes.

3. Elementos del Diagnóstico Periodontal

Un diagnóstico preciso es la base de un buen plan de tratamiento.

• Historia Clínica Completa: Es fundamental ir más allá de un cuestionario básico. Se debe considerar la periodontitis como una enfermedad sistémica y realizar una anamnesis exhaustiva, incluso si el paciente se declara sano, ya que muchas veces hay “alguna situación sistémica que muy probablemente esté por debajo del horizonte clínico”.
• Exploración Física y Registros:
• Mediciones Sistémicas: Talla, peso, IMC, presión, pulso, pruebas de hiperglucemia (HbA1c) o PCR si hay sospecha de severidad.
• Periodontograma: Considerado “la valoración completa periodontal”, es indispensable para obtener información sobre el estadío y grado. Debe incluir:
• Grado de furca (Clasificación de Glickman: Grado 1, 2, 3).
• Índices de sangrado (dicotómico: sangra/no sangra, o graduado). El sangrado al sondaje indica colagenólisis activa o destrucción activa de la enfermedad.
• Niveles de biofilm (dicotómico).
• Margen gingival (distancia entre el margen gingival y la línea amelocementaria).
• Profundidades de sondaje.
• Grado de movilidad (Grado 0, 1, 2, 3). La movilidad se evalúa por movimiento horizontal y vertical, siendo el Grado 3 “una movilidad severa, más de 2 mm y que sea tanto horizontal como vertical”.
• Anchura de encía (cantidad de tejido queratinizado, libre e insertada).
• Pronóstico individual del diente.
• Sondas Periodontales: Es crucial usar sondas estandarizadas (por ejemplo, UNC-15, Williams) con una presión de 20-25 gramos.
• Sonda de Neighbors: Para la evaluación de furcas (Grado 1, 2, 3).
• Reveladores de Biofilm: Herramientas que permiten “un portal a otra dimensión” para evaluar el biofilm no solo cuantitativa sino cualitativamente (por ejemplo, ID Hell, que pigmenta según el tiempo de organización del biofilm), lo que ayuda a reforzar la higiene y monitorizar la progresión. “El índice de Biofilm te va a dar el pronóstico de ese tratamiento por la posibilidad de recontaminación”.
• Fotografías: Registros fotográficos frecuentes son esenciales para monitorizar cambios y tener una evaluación visual cualitativa de la progresión del paciente.
• Fenotipo Gingival/Periodontal: Crucial para el diagnóstico. Se evalúa visualmente y con mediciones (sonda de CAN: menos de 1mm es delgado, más de 1mm es grueso). El fenotipo periodontal incluye el gingival y el morfotipo óseo. Los pacientes con encía delgada tienden a la recesión, mientras que los de encía gruesa tienden a la inflamación. Una banda de tejido queratinizado de más de 2mm se asocia con mayor salud gingival.
• Evaluación Radiográfica:
• Radiografías Periapicales Paralelizadas: Son el método ideal para evaluar la pérdida ósea (mínima, moderada o avanzada).
• Radiografías Panorámicas: Ofrecen un panorama general, pero no son suficientes para un diagnóstico periodontal preciso.
• Tomografía Cone Beam (CBCT): Útil para “etapas avanzadas, cuando voy a pasar a un a hacer abordajes quirúrgicos”, permitiendo visualizar la conformación de defectos óseos y planear cirugías. Sin embargo, no es el diagnóstico inicial recomendado debido a la radiación y a que la inflamación puede exagerar la pérdida ósea.

4. Pronóstico Periodontal

El pronóstico es la predicción del curso y resultado de la enfermedad, esencial para la toma de decisiones del paciente y la planificación del tratamiento.

• Obligación Profesional: No se debe dar un “pronóstico reservado”; es una obligación del profesional informar al paciente el pronóstico con y sin tratamiento.
• Factores Pronósticos (Relacionados al Paciente y al Diente):
• Relacionados al Paciente:Tabaquismo: El factor ambiental “que tiene más peso” en el pronóstico.
• Bruxismo / Fuerzas Oclusales Traumáticas.
• Número de Dientes Iniciales: La pérdida inicial de dientes puede acelerar la pérdida de los demás.
• Edad del Paciente: Paradójicamente, un paciente más joven con periodontitis tiene peor pronóstico que uno mayor.
• Afecciones Sistémicas y Genéticas.
• Porcentaje de Sangrado al Sondeo.
• Prevalencia de Bolsas Residuales Post-Tratamiento.
• Pérdida de Soporte en Relación con la Edad.
• Estilo de Vida (Dieta, Higiene, Cumplimiento).
• Factores Personales: Motivación del paciente, capacidad de comprensión, recursos financieros, expectativas estéticas y actitud. La falta de motivación es un gran obstáculo.
• Relacionados con el Diente:Tipo de Diente: Molares superiores suelen tener el peor pronóstico.
• Lesiones de Furca: Grado 1 y 2 son regenerables; Grado 3 no.
• Profundidad del Sondaje Inicial.
• Pérdida Ósea Radiográfica.
• Grado de Movilidad: Un diente con movilidad Grado 3 (más de 2mm, horizontal y vertical) tiene peor pronóstico.
• Proporción Corona-Raíz.
• Sistemas Pronósticos (Evolución):
• Sistemas Cuantitativos (Ej. Martinez Canut – Perio Project): Buscan predecir años de supervivencia del diente. A menudo subestiman la durabilidad de los dientes, lo que motiva el tratamiento.
• Sistemas Cualitativos (Ej. McLeod, McGuire, Kwok & Caton, Chambrone & Chambrone): Clasifican el pronóstico como excelente, aceptable, pobre, cuestionable o sin esperanza. La clasificación actual tiende a ser más integral:
• Favorable: Diente se estabiliza con tratamiento y mantenimiento; pérdida futura improbable.
• Cuestionable: Influenciado por factores controlables o no; puede estabilizarse pero la enfermedad puede recurrir.
• Desfavorable: Influenciado por factores que no pueden controlarse o en su mayoría no; más probable la pérdida de soporte.
• Sin Esperanza: Diente que debe ser extraído.
• Modificación del Pronóstico: Un pronóstico inicial (incluso “sin esperanza”) no es definitivo. A través del control de factores sistémicos, hábitos de higiene, y la respuesta al tratamiento, el pronóstico puede mejorar. La “terapia periodontal de soporte” es la fase más importante para la longevidad del tratamiento.
• Importancia de la Comunicación: Informar al paciente sobre el diagnóstico, causas, factores de riesgo, opciones de tratamiento y pronóstico es fundamental para que el paciente tome decisiones informadas y se motive.

En resumen, la odontología moderna, y en particular la periodoncia, ha evolucionado hacia un enfoque más integral, reconociendo la periodontitis como una enfermedad con fuertes componentes sistémicos y factores multifactoriales. El diagnóstico y pronóstico requieren una evaluación exhaustiva, utilizando diversas herramientas clínicas y radiográficas, y se reitera la importancia de un seguimiento continuo y de la modificación de hábitos del paciente para lograr la estabilidad a largo plazo y la conservación dental.